Радикальная простатэктомия

В отличие от фокальной терапии рака предстательной железы (РПЖ), в процессе радикальной простатэктомии (РПЭ) опухоль полностью удаляется, а не уничтожаются ее клетки. Такой метод показан больным при локализованном РПЖ без отдаленных метастазов.

Определение

Радикальная простатэктомия – операция по удалению:

• простаты с семенными пузырьками и капсулой;
• части мочеиспускательного канала;
• тазовых лимфоузлов (при риске метастатического поражения).

Лимфаденэктомия позволяет оценить степень поражения лимфоузлов, провести соответствующее ситуации лечение. После операции по удалению опухоли и окружающих тканей восстанавливаются пути отведения мочи.

Способы радикальной простатэктомии

При проведении операции используют следующие методы:

• открытый (полостной) – традиционный способ с выполнением разреза кожного и мышечных слоев для оперативного доступа к удаляемому органу;
• лапароскопический – малотравматичный метод с постановкой через небольшие разрезы (5-12 мм) портов, введением передающего изображение лапароскопа и миниатюрных инструментов.

Новое слово в хирургии – робот-ассистированный способ проведения операции. Пока он мало распространен. Лапароскопия и робот-ассистированный способ снижают кровопотерю, уменьшают лекарственную нагрузку. Период реабилитации при их использовании сокращается в сравнении с открытым методом.

На начальных стадиях РПЖ при низком риске прогрессии возможно применение нервосберегающей методики радикальной простатэктомии. Она позволяет избежать недержания мочи и эректильной дисфункции. Прооперированный больной после полного восстановления возвращается к нормальному качеству жизни. Происходит это благодаря сохранению сосудисто-нервных пучков, отвечающих за:

• сокращение/расслабление сфинктера мочеиспускательного канала;
• питание полового члена.

При операции используются малотравматичные инструменты – чаще всего применяется лапароскопическая методика. Эректильная функция нормализуется в течение 4-12 месяцев. В некоторых случаях срок увеличивается. Чем младше мужчина, тем больше шансов на быстрое восстановление. Вначале наблюдается спонтанная эрекция, постепенно сексуальная функция приходит в норму.

Диагностика перед операцией

Перед радикальной простатэктомией проводится полное обследование – назначаются лабораторные, аппаратные и инструментальные исследования:

• биопсия – взятие тканей для подтверждения диагноза;
• остеосцинтиграфия скелета для выявления патологии костей;
• МРТ органов таза;
• исследование органов грудной и брюшной полости на предмет выявления метастазов;
• анализ крови на определение уровня простата специфического антигена (ПСА);
• ТРУЗИ с введением датчика через прямую кишку для выяснения состояния простаты, уретры, семенных пузырьков, окружающих тканей;
•  позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ с ПСМА).

Назначаются другие необходимые анализы и обследования. Если запланирована лапароскопическая операция, потребуется оценка функции внешнего дыхания (ФВД). УЗДГ вен нижних конечностей необходимо сделать для исключения тромбоэмболии легочной артерии. Такое осложнение возникает из-за наличия тромбов. Другие возможные обследования при наличии патологий сердечно-сосудистой системы:

• холтеровское мониторирование – отслеживание ритма сердца на протяжении 24-72 часов;
• Эхо-КГ – оценка работы клапанов сердца, скорости кровотока;
• тредмил-тест – отслеживание работы сердечной мышцы при физических нагрузках.

Подготовка

Подготовительный этап, помимо диагностики, требует прохождения стандартного предоперационного обследования. Необходимо сдать анализы:

• крови – общий, биохимический состав, свертываемость, группа крови/резус-фактор, ВИЧ-статус;
• мочи.

Перед хирургическим лечением нужно пройти флюорографию или предоставить свежий результат, сделать ЭКГ. Требуется консультация терапевта, хирурга и других специалистов по показаниям. При сахарном диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях, нарушениях дыхания потребуется специальная подготовка. Пациентам назначают антибиотики для профилактики осложнений в послеоперационный период.

Проводится беседа с анестезиологом. При системном приеме лекарств нужно предупредить об этом. Особенно важно это в случае с препаратами, разжижающими кровь – сюда относятся тромбоАСС, аспирин, кардиомагнил. Также нужно уведомить об:

• аллергических реакциях на лекарственные препараты и латекс;
• наличии стента в коронарной артерии, искусственного клапана сердца, кардиостимулятора и других имплантантов или инородных тел.

Полученные сведения необходимы для снижения рисков в ходе оперативного вмешательства, выбора методики анестезиологического обеспечения. Перед назначенной датой анестезиолог оценивает степень подготовленности пациента.

Поскольку диагноз вызывает стресс у больных, им на этапе подготовки к радикальной простатэктомии и после нее требуется психологическая поддержка. Родственникам нужно оградить онкобольного от нервных потрясений, окружить вниманием. Созданию правильного психологического настроя способствует беседа с врачом. Чтобы избавиться от ощущения беспомощности и неопределенности, стоит получить информацию о том:

• как все будет происходить;
• почему это единственно правильная мера;
• насколько она важна.

Как проходит операция

Радикальная простатэктомия проводится под общим наркозом. Особенности хирургического лечения зависят от выбранного метода. При полостной методике операционное поле дезинфицируется, выполняется разрез выше лобковой кости или в промежности (в 2 см от ануса). В последнем случае невозможно сразу удалить лимфоузлы, нужно проводить дополнительное хирургическое вмешательство. Доступ через промежность показан при:

• наличии лишнего веса;
• отказа от проведения лимфаденэктомии.

В процессе хирургического вмешательства удаляются:

• простата;
• другие ткани и органы при необходимости (семенные пузырьки, лимфоузлы, часть семявыносящих протоков).

Процесс занимает два-три часа. Хирург:

• получает доступ к предстательной железе;
• перевязывает венозный комплекс простаты;
• отделяет орган от прямой кишки и мочевого пузыря (при нервосберегающей методике лечения регулирующие эрекцию нервные стволы сохраняются);
• сшивает концы мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря.

После завершения всех манипуляций рана послойно зашивается. Устанавливаются:

• катетер для слива мочи – эта мера служит профилактикой расхождения швов (при естественном мочеиспускании происходит недопустимое в первое время напряжение мышц);
• дренаж (он используется для отвода жидкого содержимого из раны, снимается через 1-2 дня).

При лапароскопии обеспечивается доступ к предстательной железе через небольшие разрезы – 5-6 шт. Объем удаляемых тканей такой же, как в случае с доступом через длинный разрез. Материал передается на гистологическое исследование.

Показания

Операцию назначают при:

• начальной стадии заболевания;
• отсутствии отдаленных метастазов и поражения лимфоузлов;
• уровне ПСА до 10 нг/мл.

При таких условиях может быть выполнено нервосберегающее вмешательство. При принятии решения хирург:

• оценивает возможные риски;
• проверяет состояние сосудисто-нервных пучков (по МРТ);
• дает прогноз о возможном локальном рецидиве.

Радикальная простатэктомия показана при лечении злокачественной опухоли предстательной железы в случае ожидаемой продолжительности жизни не менее 10 лет. В настоящее время не считается противопоказанием и высокий риск прогрессии. Допускается проведение операции при:

• ограниченном поражении лимфоузлов (стадия N1) – требуется лимфодиссекция;
• высоком уровне ПСА (> 20 нг/мл).

Если после лучевой терапии произошел рецидив, то операция может быть выполнена в качестве спасительной меры. Критерии оценки при выборе пациентов очень строгие – побочным эффектом лучевой терапии становится изменение окружающих тканей, что затрудняет работу хирурга.

Противопоказания

Операция противопоказана при:

• большом объеме предстательной железы (свыше 100 куб. см);
• низкой ожидаемой продолжительности жизни (менее 10 лет);
• метастатическом раке предстательной железы;
• не поддающихся медикаментозной компенсации сопутствующих заболеваниях.

Период реабилитации

Продолжительность восстановления зависит от метода проведения операции. При полостном способе потребуются четыре-шесть недель, при лапароскопии срок сокращается.

Сразу после радикальной простатэктомии пациент некоторое время проводит в палате интенсивной терапии. Обычно он остается там до следующего утра. В этот период:

• при необходимости восполняется кровопотеря;
• проводится антибактериальная терапия с целью предупреждения возможных осложнений;
• оценивается количество и качество выделяемой через дренажную трубку жидкости.

После стабилизации показателей его переводят в палату.

Физические нагрузки в период реабилитации ограничиваются. По мере улучшения состояния они постепенно и дозировано наращиваются. В положении сидя пациент может находиться уже на следующий день. Допускается передвижение в пределах палаты. На следующий день в сопровождении медицинского персонала он может выходить в больничный коридор на непродолжительные прогулки.

В реабилитационный период пациент получает адекватное обезболивание и сопроводительную терапию. За раной обеспечивается уход. В первые несколько дней рацион должен быть диетическим. Рекомендуется принимать пюреобразную пищу небольшими порциями с интервалом в 1,5-2 часа. На третий день удаляется дренаж. К четвертому-пятому дню функции кишечника восстанавливаются. При нормальных показателях пациент выписывается и отправляется домой. Он может переходить на обычное питание, но с соблюдением разумных ограничений. Придется исключить из рациона жирное, соленое, острое.

С результатами гистологического исследования удаленной предстательной железы необходимо посетить онколога для получения дальнейших рекомендаций по лечению. В стационаре и дома нужно соблюдать гигиену и обеспечивать правильный уход за катетером и раной.

С установленной врачом периодичностью придется посещать клинику для медицинских манипуляций (снятия швов, контроля состояния катетера, перевязок). Катетер из уретры и мочевого пузыря снимается:

• через две недели – при радикальной позадилонной простатэктомии;
• через шесть-восемь дней – после лапароскопии.

В сложных случаях срок может быть увеличен. Обычно он не превышает трех недель после оперативного вмешательства.

В течение трех-пяти дней после удаления простаты могут наблюдаться сложности с мочеиспусканием – подтекание мочи, затрудненное или учащенное мочеиспускание. В норме эти симптомы проходят самостоятельно. Если же этого не происходит, нужно обратиться в клинику. Там будет проведено обследование для выяснения причины и проведено адекватное лечение.

После того как организм достаточно окреп, показан комплекс лечебной физкультуры для адаптации к физическим нагрузкам. Рекомендуются акупунктура, медицинский массаж. В послеоперационный период нельзя купаться в бассейнах и открытых водоемах, загорать, поднимать тяжести. Спустя четыре-пять недель больной возвращается к обычной жизни, но полноценная нагрузка допускается только через три месяца.

Контроль

На протяжении первых трех лет раз в три месяца контролируется уровень ПСА. В норме он должен быть менее 0,2 нг/мл. Затем в течение двух лет рекомендуется сдавать анализы раз в шесть месяцев, далее достаточно одного раза в год (если врач не скажет иного). Другие исследования назначаются при наличии у пациента жалоб.

Побочные эффекты

После хирургического лечения рака предстательной железы существует риск развития побочных эффектов. Специфические осложнения:

• задержка или недержание мочи;
• стриктура (сужение) шейки мочевого пузыря;
• нарушение эрекции – если использовалась нервосберегающая методика, потенция со временем нормализуется, при пересечении сосудисто-нервных пучков это становится невозможным.

Из-за того, что установленный мочевой катетер воспринимается организмом как нечто чужеродное, могут возникнуть спазмы, ложные позывы к мочеиспусканию. В течение некоторого времени наблюдается недержание мочи. Срок зависит от анатомических особенностей, методики проведения операции, объема удаленных тканей. Постепенно все приходит в норму. Ускорить восстановление после хирургического лечения можно:

• придерживаясь щадящей диеты с исключением кофеина;
• увеличив потребление воды до двух литров;
• выполняя специальные упражнения.

Временно придется использовать мочеприемники или урологические прокладки. Из-за того что заживление внутренних швов происходит медленно, возможно выделение незначительного количества крови.

Неспецифические осложнения после хирургического лечения:

• несостоятельность анастомоза;
• инфекционное поражение;
• кишечная непроходимость;
• образование лимфокист (если были удалены лимфатические узлы);
• тромбоз вен ног.

Благодаря совершенствованию хирургических техник и профилактическим мерам такие осложнения встречаются крайне редко.

В Новороссийске записаться на консультацию можно по телефонам +7 (8617) 309-001, +7 (8617) 309-002 или через форму заявки на сайте. В Многофункциональной хирургической клинике работают опытные хирурги. Созданы условия для прохождения комплексного обследования в одном месте – это сокращает время подготовки к оперативному вмешательству. Послеоперационный период пациенты проводят в комфортабельных палатах хирургического стационара – обеспечивается круглосуточное врачебное наблюдение. Доступны палаты разных типов – одно- и двухместные, VIP.

Автор статьи

Врач хирург-уролог, хирург онколог-уролог,
хирург пластический уролог. Высшая категория, К.М.Н.

Шерудило Николай Васильевич